septiembre 14, 2015

V Simposio Regional de Insuficiencia Cardíaca del Eje Cafetero 2015


La Seccional Eje Cafetero de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SCC) y del Capítulo de Falla Cardiaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la SCC,  invitan al V Simposio Regional del Eje Cafetero de Insuficiencia Cardíaca “Novedades en Insuficiencia Cardiaca”.
Este simposio se llevará a cabo el día sábado 19 de septiembre de 2015 en la sala Fundadores del Centro Cultural y de Convenciones Teatro Los Fundadores de la ciudad de Manizales.
La inscripción no tiene costo y se puede realizar escribiendo al correo electrónico asispresidencia@scc.org.co o directamente en el sitio del evento a partir de las 07:30 am.

El programa académico se desarrollará entre las 08:00 am – 01:00 pm. Se entregará certificado de asistencia otorgado por la SCC. En archivo adjunto se envía el afiche y el programa del evento para su conocimiento y difusión.  



julio 22, 2015

SAMe-TT₂R₂ Score: Predicción de buen control en la anticoagulación con Warfarina

La decisión actual de anticoagulación  en los pacientes que tienen fibrilación auricular (FA) se basa en el balance riesgo/beneficio. Las guías actuales (AHA 2014, SEC) recomiendan la predicción del riesgo de ACV con la escala de  CHA2DS2-VASc   y predicción del riesgo de sangrado con la escala HASBLED, sin embargo, existe para el médico tratante múltiples opciones para  la anticoagulación. Aunque el medicamento estándar ha sido la Warfarina, estudios recientes  de no inferioridad ponen en camino los NACOs (nuevos anticoagulantes orales)  como una opción para el manejo de algunos pacientes.

Al momento de anticoagular un paciente con Warfarina se debe buscar un INR terapéutico entre 2- 3,  y de acuerdo a las mediciones  consecutivas del INR  se determina el %TRT (tiempo de rango terapéutico). Aunque muchos pacientes logran control, otros por el contrario no (comorbilidades,  factores genéticos, interacciones farmacológicas, etc).  Por lo anterior se ha venido tratando de predecir que pacientes tendrán mas problemas para tener un TRT adecuado (TRT; 65% según revisiones sistematicas) y  por ello se propone desde el 2013 el puntaje SAMe-TT₂R₂ , el cual incluye las siguientes variables:
S: Sexo (femenino): 1 punto
A: Age (Edad) < 60 años: 1 punto
Me: Medical history:  1 punto
T: Tratamiento ( fármacos con interacción con Warfarina, Ej amiodarona): 1 punto
T2: Tabaquismo (> 2 años): 2 puntos
R2:  Raza (no blanco): 2 Puntos
Puntaje máximo: 8 puntos

Nota:  "Me" incluye las siguientes comorbilidades: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus,  Enf. Coronaria / Infarto de miocardio, Enfermedad arterial periférica, Falla cardiaca congestiva, Falla renal, ACV, Enf. Pulmonar,  Enf. Hepática

Interpretación:  0-2 puntos: predice que paciente puede tener un TRT adecuado  por lo que se beneficia del uso de Warfarina ,   > 2 puntos: Sugiere que el paciente no tendrá un TRT adecuado por lo tanto hay que buscar opciones (NACOs) o ser mas cuidadoso en el manejo.

Comentario: 
- Llama la atención el valor asignado a la raza en el  SAMe-TT₂R₂, pues para países latinoamericanos  la mayor parte de la población le daría de entrada un puntaje de 2 por este item , ya que  la raza "no blanca" no es una minoría.  

- No se incluyen otras variables que también tienen relación con el TRT: nivel de educación, factores dietarios, genéticos, sociales (ver limitaciones del estudio).

- Los datos de validación originados en un ensayo clínico deben ser cuestionados estadísticamente y  no son fácilmente aplicados al "mundo real".

- La evaluación de cuando utilizar ACOs no es sencilla y  debe ser individualizada por el médico tratante. 

- Es importante revisar el Tiempo de rango terapéutico (TRT) para Warfarina logrado en los estudios de los NACOs:

- Dabigatrán - Pradaxa (RE-LY):  TRT: Mediana 67%, Media: 64%
- Rivaroxaban- Xarelto (ROCKET- AF):  TRT:  Mediana: 58%, Media: 55%
- Apixabán- Eliquis (ARISTOTLE):  TRT: Mediana: 66%, Media 62%
- Endoxabán- Savaysa ( ENGAGE AF TIMI 48): Mediana: 68, Media: 65% 

- Por ultimo tener en cuenta los conflictos de interés de los autores que proponen este puntaje:

Dr Lip es asesor de: Bayer; Astellas Pharma; Merck & Co; Sanofi; Bristol-Myers Squibb/Pfizer Inc; Daiichi Sankyo, Inc; BIOTRONIK; Portola Pharmaceuticals, Inc; and Boehringer-Ingelheim GmbH and has been on the speakers’ bureau of Bayer, Bristol-Myers Squibb/Pfizer Inc, Boehringer-Ingelheim GmbH, and Sanofi-Aventis. 

Drs Apostolakis, Sullivan, y Olshansky: no refieren conflicto de interés

¡Queda abierto el debate!


Referencias:


julio 19, 2015

Estudio WOEST: Terapia triple Vs Terapia doble en PCI y Fibrilación Auricular

Muchos de los pacientes que presentan fibrilación auricular (FA) presentan también enfermedad coronaria intervenida percutáneamente con  implante de stent convencional o medicado lo cual nos plantea un reto terapéutico debido a que tendría indicación de recibir tres medicamentos: Acido acetil salicilico (ASA), Clopidogrel y Anticoagulante oral que están claramente relacionados con el desarrollo de sangrado de cualquier tipo.

El estudio WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing )  fue un estudio: Open label,  Aleatorizado,  Controlado que incluyo 573 pacientes y comparó  dos grupos: Clopidogrel + Anticoagulante oral (grupo 1: Doble terapia)   VS  ASA + Clopidogrel + Anticoagulante oral (Grupo 2- Triple terapia)    con el fin de establecer el riesgo de sangrado. 





El estudio concluye que la triple terapia aumenta el sangrado (predecible) y se observó que los pacientes con doble terapia no tenían aumento en desenlaces duros: muerte, infarto de miocardio, ACV, revascularización del vaso diana, y trombosis del stent.

El estudio incluyó pacientes: sin Stent, Stent convencional, Stent Medicado y paciente con Stent convencional y medicado. 

RESULTADOS:

La incidencia de la variable principal (sangrado)


Episodios hemorrágicos  en 54 (19.4%) pacientes que reciben doble terapia y en 126 (44. 4%) que recibieron terapia triple.  Hazard ratio [HR] 0·36, 95% CI 0·26–0·50, p<0 div="">


Incidencia acumulada de la variable secundaria (muerte, infarto de miocardio, ACV, revascularización del vaso diana, y trombosis del stent)



  • Trombosis del stent se informó en 31 (11.1%) pacientes en el grupo de doble terapia y en 50 (17.6%) en el grupo de terapia triple
  • Después de la corrección  en las características iniciales,  HR se mantuvo similar (0.56 CI 95% 0.35-0.91).



Hipótesis: la inhibición de la trombina (un fuerte activador plaquetario) con anticoagulantes orales y la inhibición de la P2RY12 con clopidogrel disminuiría la importancia de la inhibición de  Ciclo-oxigenasa-1  (PTGS1) para la protección  trombótica y eventos tromboembólicos.


Importancia del estudio: esta incluido en la bibliografía de  las nuevas guías de la AHA para el manejo de la fibrilación auricular y pone en consideración esta terapia. Obviamente se requieren nuevos estudios enfocados en este manejo pero es una aproximación inicial a una evidencia que aunque débil, estaba previamente ausente.

AHA 2014Tras la revascularización coronaria (percutánea o quirúrgica) en pacientes con FA y una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o mayor, puede ser razonable utilizar Clopidogrel (75 mg una vez al día) simultáneamente con anticoagulantes orales, pero sin aspirina. (Nivel IIb, Nivel de evidencia C)

Ir al artículo:  Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial

julio 18, 2015

Electrocardiograma de la semana: Ondas J de Osborn

El EKG de la semana  muestra la presencia de Ondas J de Osborn clásicamente descritas en los pacientes con Hipotermia extrema ( temperatura corporal menor a 30ºC).





Cambios electrocardiográficos  relacionados con los cambios de temperatura:

- Menor a 35º: Taquicardia Sinusal
- Menor a 32.2 º :  bradicardia sinusal,  prolongación progresiva del intervalo PR, prolongación del complejo QRS y el intervalo QTc
- Menor a 30º :  hasta en un 80% ondas J de Osborn

Hallazgos del EKG del mes:


Rítmo: Se observa un rítmo regular,  con presencia  en DII largo de dos  complejos auriculares prematuros (raya azul). Puede quedar dudas sobre la presencia de onda P, la cual no se observa en las derivaciones de las extremidades pero si se observan  con detenimiento  en V1-V3. Las ondas P es se evidencian antes del QRS con un PR de 220 ms.
Eje: normal +/- 60º
QRS:  prolongado > 120 ms pero sin patrón de BRDHH, observen el QRS negativo en aVL, tampoco se observa patrón típico de BRIHH. Las ondas en forma de domo  observadas en el QRS de multiples derivaciones son típicas de las ondas J de Osborn (flechas azules).
ST/T:  Se observa una dirección opuesta al QRS  secundario a un retraso en la conducción intraventricular.

Explicación:  Hipotermia aumenta la corriente epicárdica de potasio con relación a la corriente endocárdica durante la repolarización precoz.

Otras causas de ondas J de Osborn:  Hipercalcemia, Sindrome de brugada,  Enfermedad de Chagas, angina vasoespástica, hemorrágia subaracnoidea o trauma cerebral, fibrilación ventricular.

Origen del epónimo: En 1953, el Dr. John Osborn describe la onda J como una "corriente de lesión", resultando en la fibrilación ventricular durante la hipotermia experimental.

Los hallazgos no son comunes en países tropicales debido a que no se alcanzan temperaturas ambientales tan bajas, sin embargo, se han descrito varios casos.

julio 15, 2015

Insuficiencia Aórtica: Signos Semiológicos

La insuficiencia aórtica es una valvulopatía que afecta a cerca del 4.9% de la población (Framingham Study), la causa  en países en desarrollo suele se reumática, aunque las anomalías congénitas (aórta bivalva) y los cambios degenerativos (ectasia anuloaórtica) también suelen estar como causales.  Esta valvulopatía tiene  una rica semiología,  las guías clínicas nos dan pautas para su diagnóstico y manejo, sin embargo, cuando se trata de describir lo hallazgos semiológicos  se quedan cortos. A continuación una lista de los hallazgos clínicos más importantes:

Soplo de Austin Flint
Origen del Epónimo:  Dr Austint Flint  fue profesor de la New Orleans School Of Medicine en 1882, describió dos pacientes con soplo de estenosis mitral en el contexto de una Insuficiencia aórtica con valvas mitrales sanas en la autopsia.
Descripción: Soplo  mesodiastólico que llega hasta el final de la diastole, de mejor intensidad en focos de la punta, simula un soplo de estenosis mital, se ausculta mejor con la campana del fonendoscopio y con  el paciente en decúbito lateral.
Explicación: El chorro regurgitante de la insuficiencia aórtica genera una estenosis mitral funcional.
Sensibilidad: muy variable en estenosis moderada a severa 25-100%.