Nuevas guías de práctica clínica para la prevención secundaria en pacientes con Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades Vasculares Ateroscleróticas

La American Heart Association (AHA) y El American College of Cardiology Foundation (ACCF), han actualizado sus guías de práctica clínica para la prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria y otras enfermedades vasculares ateroscleróticas, donde se incluye: enfermedad arterial periférica, enfermedad carotídea y aórtica aterosclerótica. Las recomendaciones se han dado para todos los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular:

Tabaquismo:

-Meta: detener su consumo y evitar la exposición a ambientes con humo de tabaco.

Control de la presión arterial:

-Meta: ˂140/90 mm Hg

1-Consejería en cambios en el estilo de vida: control de peso, actividad física diaria, alcohol moderado, disminuir consumo de sodio, y hacer énfasis en el consumo diario de frutas, vegetales y productos bajos en grasa.

2-Pacientes con cifras ≥ 140/90 deben recibir tratamiento farmacológico, inicialmente con β-bloqueadores y/o IECAs; se pueden adicionar otros medicamentos para alcanzar la meta.

Manejo Lipídico:

-Meta: Colesterol LDL ˂100 mg/dl; pacientes con muy alto riesgo: ˂70 mg/dl

 1-Cambios en el estilo de vida

2-Dieta: disminuir el consumo de grasas saturadas (˂7% del total de calorías); ácidos grasos Trans (˂1% del total de calorías) y colesterol (˂200 mg/día)

3-A menos que esté contraindicado, se debe agregar tratamiento con estatinas para alcanzar las metas.

4-Una dosis adecuada de estatinas alcanza a disminuir al menos un 30% del total de LDL.

5-Pacientes con triglicéridos ≥200 mg/dl deben ser tratados con estatinas para disminuir el colesterol no-HDL a ˂130 mg/dl.

6-Pacientes con triglicéridos ≥500 mg/dl deben ser tratados con fibratos para prevenir la aparición de pancreatitis aguda.

7-Si en tratamiento adecuado con estatinas (incluyendo manejo con altas dosis) no se alcanzan las metas, la adición de un secuestrador de ácidos biliares o de niacina es razonable.

8-Para pacientes que no toleran las estatinas, el tratamiento único con un secuestrador de ácidos biliares o con niacina es razonable.

9-Para pacientes que no toleran tratamiento con estatinas, secuestradores de ácidos biliares o niacina; se debe considerar tratamiento con Ezetimibe.

10-Para todos los pacientes, puede ser razonable recomendar ácidos grasos omega 3, a través del consumo de pescado o cápsulas de aceite de pescado (1g/día) para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Actividad física:

-Meta: Al menos 30 minutos, 7 días por semana (mínimo 5 días)

1-A todos los pacientes se les debe alentar a realizar actividad física diaria por 30-60 minutos con actividad física de intensidad moderada, además de incrementar la actividad física con actividades de la vida diaria: ej. Subir escaleras, jardinería, trabajos domésticos.

2-Se puede recomendar entrenamiento de resistencia complementario al menos dos veces por semana.

Manejo del peso:

-Meta: Índice de masa corporal: 18.5 – 24.9 kg/m²; Circunferencia Abdominal: Mujeres: ˂ 89 cm; Hombres: ˂102 cm

1- Estas metas se deben buscar con un balance apropiado de: aumento en la actividad física diaria, ejercicio estructurado, ingesta calórica y programas formales de comportamiento, cuando estén indicados.

Manejo de la Diabetes Mellitus tipo II:

1- Se deben recomendar cambios en el estilo de vida, con actividad física, manejo del peso, control de la presión arterial y manejo lipídico.

2- La metformina es un fármaco efectivo como primera línea de tratamiento.

3- Se deben considerar todas las medidas de tratamiento necesarias para alcanzar niveles adecuados de HbA1c (˂7%)

4- Medidas menos estrictas en la meta de HbA1c pueden ser consideradas para pacientes con historia de hipoglicemias severas, expectativa de vida limitada, complicaciones macro o microvasculares avanzadas o amplias comorbilidades.

Manejo antiplaquetario/anticoagulante:

1-Aspirina 75-162 mg diarios se recomienda en todos los pacientes con enfermedad arterial coronaria, a menos que esté contraindicada.

-Clopidogrel: 75 mg diarios, es recomendado para pacientes intolerantes o alérgicos a la aspirina.

Igual recomendación en caso de pacientes con aterosclerosis de arterias vertebral o carotídea y que han presentado un ACV o un AIT; así mismo para pacientes con enfermedad arterial periférica de extremidades inferiores

2-Un antagonista del receptor P2Y12 combinado con aspirina está indicado para pacientes después de un síndrome coronario agudo o intervención coronaria percutánea con stent.

3-Si hay indicación de terapia anticoagulante (Fibrilación auricular, válvula cardíaca prostética, trombosis ventricular izquierda o enfermedad tromboembólica concomitante) se debe adicionar warfarina a una dosis baja de aspirina (75-81 mg)

Bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona:

1- IECA se deben iniciar y continuar indefinidamente en todos los pacientes con una fracción de eyección ventricular ˂40% y en aquellos con hipertensión, diabetes, o enfermedad renal crónica; a menos que estén contraindicados.

2- Los ARA II son una buena alternativa a los IECA, cuando estos son mal tolerados.

Β-Bloqueadores

1-Deben ser usados en todos los pacientes con disfunción ventricular sistólica (fracción de eyección ˂40%) con falla cardíaca o infarto del miocardio previo. (el uso debe estar limitado a carvedilol, metoprolol o bisoprolol, los cuales han demostrado que reducen la mortalidad)

Vacuna de la Influenza:

1-Pacientes con enfermedad cardiovascular deben tener anualmente vacunación contra la influenza.

Via: Revista Circulation

Referencia:

AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease:2011 Update: A Guideline From the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation.

Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, Braun LT, Creager MA, Franklin BA, Gibbons RJ, Grundy SM, Hiratzka LF, Jones DW, Lloyd-Jones DM, Minissian M, Mosca L, Peterson ED, Sacco RL,Spertus J, Stein JH, Taubert KA.