Betabloqueadores en falla cardiaca crónica descompensada: Puntos a aclarar

Dentro de los pacientes que consultan al servicio de urgencias por falla cardiaca aguda, el mayor porcentaje de los pacientes corresponde a descompensaciones (re-agudización) de una falla cardiaca crónica. Muchos de los pacientes probablemente venian tomando b-bloqueadores previos a la hospitalización, en su manejo surge la siguiente  inquietud: ¿ Debo suspender los b-bloqueadores?  ¿Debo dejar la misma dosis que venia tomando? ¿Debo reducir la dosis? 

Para tratar de responder a  las anteriores dudas me permitiré hacer mención un poco superficial (dejo el link para leer con mayor detenimiento) de un artículo publicado en el European Journal of Heart Failure con el fin de mostrar un poco de la evidencia:

Se trata de un estudio restrospectivo titulado: "Should beta-blocker therapy be reduced or withdrawn after an episode of decompensated heart failure? Results from COMET " derivado del famoso estudio COMET  de falla cardiaca (Carvedilol or Metoprolol European Trial). En él,  754 pacientes que tenían falla cardiaca crónica no faltal y que requirieron hospitalización fueron seleccionados.  De éstos,  a 61 pacientes (8%) se les retiró la dosis de betabloqueadores, 162 (22%) tuvieron una reducción de la dosis y 529 (70%) se mantuvieron en la misma dosis. 

Diseño del estudio:

Con un seguimiento de uno y dos años  las tasas de mortalidad acumulada fueron de: 28,7% y 44,6% para los pacientes a quienes se les retiro la medicación en el estudio, el 37,4% y 51,4% para aquellos con una dosis reducida y el 19,1% y 32,5% para aquellos que mantienen en la misma dosis ( HR, 1,59, IC 95%, 1,28-1,98; p <0,001).


A continuación se observa la gráfica que muestra el porcentaje de mortalidad en años de acuerdo al tipo de dosis de beta bloqueador recibidas:

Como concluye el estudio, se evidencio mayor mortalidad en los pacientes a los que  le se suspendia  la dosis seguido de los pacientes a quienes se reducía la dosis y  con una diferencia estadisticamente significativa  la mortalidad fue menor en pacientes que seguían con la misma dosis de betabloqueadores.

" las hospitalizaciones HF se asocian con una alta mortalidad posterior. El riesgo de muerte es mayor en los pacientes que discontinúan la terapia con betabloqueantes o tienen reducción de su dosis. El aumento de la mortalidad se explica sólo parcialmente por el perfil de peor pronóstico de estos pacientes. "

Hay que tener en cuenta  que en aquellos pacientes con falla cardiaca con PA estable los bb cumplirian su función ino-cronotrópica negativa sin tumbar el gasto cardiaco, a diferencia de un paciente que nos llegue al servicio de urgencias con claros signos de bajo gasto y con una PA por el piso en los cuales estos efectos hemodinámicos terminarían con consecuencias fatales.

Según la evidencia me atrevería a hacer unas ligeras conclusiones para poner a discusión con los lectores de este post:

- Si un paciente con falla cardiaca crónica sufre un proceso de re-agudización se debe hacer la clasificación hemodinámica, teniendo en cuenta sobre todo los signos de perfusión y la PA. Si el paciente se encuentra en choque cardiogénico se deben suspender de inmediato los b-bloqueadores debido a que su efecto hemodinámico empeora por obvias razones  el pronóstico debido a su efecto cronotrópico e inotrópico negativo.

- En  caso  de que el paciente venga tomando b-bloqueadores antes de la decompensación y al realizar la clasificación hemodinámica el paciente NO esta en choque cardiogénico, la evidencia muestra que no se deberia suspender o disminuir la dosis ya que la mortalidad es mayor si la comparamos  con los pacientes que no se suspende el b- bloqueador independientemente de las variables pronósticas.

- Si el paciente no venía tomando b-bloqueadores y sufre una descompensación NO se deberían iniciar dosis de b-bloqueadores en el espisodio agudo ya que empeora el estado hemodinámico y  por ende aumenta la mortalidad. Recordemos que el efecto en mortalidad de los b-bloqueadores en falla cardiaca depende de un efecto biológico más que en un efecto hemodinámico.

Bibliografía:

Should beta-blocker therapy be reduced or withdrawn after an episode of decompensated heart failure? Results from COMET.  European Journal of Heart Failure Volume 9, Issue 9 Pp. 901-909