Que es un No respondedor a los Antiplaquetarios?

Se ha visto en los últimos años un fracaso a la terapia antiplaquetaria especialmente de ASA y Clopidrogel en ciertos pacientes. Dada la magnitud del problema (puede afectar del 5-45% de la población general, un 50% de los pacientes que no responden al ASA no responden al clopidrogel) y los retos terapéuticos que éste implica, proporcionaremos una pequeña revisión conceptual y la forma de abordar éste tipo de pacientes basados en la literatura.

¿Que es un "no respondedor" a los antiplaquetarios?

- Pacientes con eventos isquémicos a pesar de recibir el tratamiento antiplaquetario

- Pacientes que no logran un adecuado grado de inhibición plaquetaria con el medicamento demostrado por pruebas de laboratorio

- La imposibilidad del ASA de reducir los niveles de Tromboxano A2 y por ende, la activación y agregación plaquetaria

¿Causas de ésta variación?

Hay varios factores que intervienen:

-Factores Clínicos:

• Falla al prescribir o incumplimiento en la toma del medicamento
• Pobre absorción
• Interacciones medicamentosas (durante la absorción o mediante el metabolismo del Citocromo p450)
• Diabetes Mellitus o resistencia a la insulina
• IMC (índice de masa corporal) alto
• Consumo de AINES

-Factores Genéticos:

• Polimorfismo del citocromo p450, de la GPIa, del receptor P2y12, de la GP IIb/IIIa o de la COX-1 por mutación del gen.
• El polimorfismo del factor de von Willebrand o del gen del receptor del colágeno, también se postula como causa de la resistencia al ácido acetil salicílico

-Factores Celulares:

• Recambio plaquetario acelerado
• Actividad disminuidas de los CYPs
• Sobre expresión de CP2Y12 y P2Y1
• Ocupación de receptor por parte de AINES tipo Ibuprofeno

- Diagnóstico:

Va encaminado a la detección de metabolitos estables en plasma y orina, dar clic en la siguiente imagen:

(ver tabla, tomado de: - Resistencia al ácido acetil salicílico y al clopidogrel: una entidad clínica emergente Vol. 15 No. 4, Revista, sociedad colombiana de cardiología)

- ¿Que hacer?

1. Mejorar el cumplimiento terapeutico basado en la educación al paciente
2. Obviamente, tener controlado los factores de riesgo de eventos trombóticos (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, obesidad, tabaquismo, etc)
3. Evitar las interacciones medicamentosas en especial con AINES, también hay que tener en Cuenta los inhibidores de bomba de protones como el Omeprazol ya que por la vía de los CYP450 puede inhibir las tienopiridinas ya que se comportan como prodrogras y requieren activación por éste medio.
4. Evitar el ASA con cubierta enterica, pues retarda su absorción.
5. En caso del copidrogel en sindromes coronarios agudos se recomienda incrementar la dosis bolo inicial de 300 a 600 mg en aquellos pacientes que van a intervencionismo y la dosis de mantenimiento que se incremente a 150mg/día durante la primera semana.

Bibliografía:

- Guías de manejo en enfermedades cardiacas y vasculares. Manual condensado 2010. Capítulo 1. Tratamiento con antiplaquetarios.

- Resistencia al ácido acetil salicílico y al clopidogrel: una entidad clínica emergente Vol. 15 No. 4, Revista, sociedad colombiana de cardiología