La decisión actual de anticoagulación en los pacientes que tienen fibrilación auricular (FA) se basa en el balance riesgo/beneficio. Las guías actuales (AHA 2014, SEC) recomiendan la predicción del riesgo de ACV con la escala de CHA2DS2-VASc y predicción del riesgo de sangrado con la escala HASBLED, sin embargo, existe para el médico tratante múltiples opciones para la anticoagulación. Aunque el medicamento estándar ha sido la Warfarina, estudios recientes de no inferioridad ponen en camino los NACOs (nuevos anticoagulantes orales) como una opción para el manejo de algunos pacientes.
Al momento de anticoagular un paciente con Warfarina se debe buscar un INR terapéutico entre 2- 3, y de acuerdo a las mediciones consecutivas del INR se determina el %TRT (tiempo de rango terapéutico). Aunque muchos pacientes logran control, otros por el contrario no (comorbilidades, factores genéticos, interacciones farmacológicas, etc). Por lo anterior se ha venido tratando de predecir que pacientes tendrán mas problemas para tener un TRT adecuado (TRT; 65% según revisiones sistematicas) y por ello se propone desde el 2013 el puntaje SAMe-TT₂R₂ , el cual incluye las siguientes variables:
S: Sexo (femenino): 1 puntoPuntaje máximo: 8 puntos
A: Age (Edad) < 60 años: 1 punto
Me: Medical history: 1 punto
T: Tratamiento ( fármacos con interacción con Warfarina, Ej amiodarona): 1 punto
T2: Tabaquismo (> 2 años): 2 puntos
R2: Raza (no blanco): 2 Puntos
Nota: "Me" incluye las siguientes comorbilidades: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Enf. Coronaria / Infarto de miocardio, Enfermedad arterial periférica, Falla cardiaca congestiva, Falla renal, ACV, Enf. Pulmonar, Enf. Hepática
Interpretación: 0-2 puntos: predice que paciente puede tener un TRT adecuado por lo que se beneficia del uso de Warfarina , > 2 puntos: Sugiere que el paciente no tendrá un TRT adecuado por lo tanto hay que buscar opciones (NACOs) o ser mas cuidadoso en el manejo.
Comentario:
- Llama la atención el valor asignado a la raza en el SAMe-TT₂R₂, pues para países latinoamericanos la mayor parte de la población le daría de entrada un puntaje de 2 por este item , ya que la raza "no blanca" no es una minoría.
- No se incluyen otras variables que también tienen relación con el TRT: nivel de educación, factores dietarios, genéticos, sociales (ver limitaciones del estudio).
- Los datos de validación originados en un ensayo clínico deben ser cuestionados estadísticamente y no son fácilmente aplicados al "mundo real".
- La evaluación de cuando utilizar ACOs no es sencilla y debe ser individualizada por el médico tratante.
- Es importante revisar el Tiempo de rango terapéutico (TRT) para Warfarina logrado en los estudios de los NACOs:
- Dabigatrán - Pradaxa (RE-LY): TRT: Mediana 67%, Media: 64%
- Rivaroxaban- Xarelto (ROCKET- AF): TRT: Mediana: 58%, Media: 55%
- Apixabán- Eliquis (ARISTOTLE): TRT: Mediana: 66%, Media 62%
- Endoxabán- Savaysa ( ENGAGE AF TIMI 48): Mediana: 68, Media: 65%
- Por ultimo tener en cuenta los conflictos de interés de los autores que proponen este puntaje:
Dr Lip es asesor de: Bayer; Astellas Pharma; Merck & Co; Sanofi; Bristol-Myers Squibb/Pfizer Inc; Daiichi Sankyo, Inc; BIOTRONIK; Portola Pharmaceuticals, Inc; and Boehringer-Ingelheim GmbH and has been on the speakers’ bureau of Bayer, Bristol-Myers Squibb/Pfizer Inc, Boehringer-Ingelheim GmbH, and Sanofi-Aventis.
Drs Apostolakis, Sullivan, y Olshansky: no refieren conflicto de interés
¡Queda abierto el debate!
Referencias:
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