Anticuerpos relacionados: anti-Ro/SSA y anti La/SSB presentes en la madre.
¿Por qué? Atraviesan fácilmente la barrera placentaria, ocasionando la aparición de bloqueos cardiacos congénitos.
Mecanismo: internalización de los canales de calcio tipo L y, destrucción progresiva del nodo A-V, llevando a su fibrosis y calcificación.
Importante: el bloqueo cardiaco completo a diferencia de los demás componentes de los síndromes de lupus neonatal, es irreversible.
¿Que tan frecuente es? La presentación es rara, ocurre solo en un 2-3% de los casos de madres con positividad de estos anticuerpos.
Recomendación: toda mujer con una enfermedad autoinmune conocida requiere tamización para la presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La, en el primer trimestre del embarazo.
En caso de presencia: se debe monitorear el intervalo PR con ecocardiografía fetal semanal, entre las semanas 16 y 26 de gestación, y quincenalmente, entre las semanas 26 y 32.
El uso de esteroides fluorinados (dexametasona, betametasona) no ha demostrado retardar la progresión del daño sobre el nodo A-V, no mejora la mortalidad, la prematurez, ni la necesidad de usar marcapasos.
Referencia:
El corazón en lupus eritematoso sistémico: revisión estructurada de la literatura. Rev.Colomb.Reumatol. [online]. 2013, vol.20, n.3, pp.148-154.
septiembre 14, 2015
V Simposio Regional de Insuficiencia Cardíaca del Eje Cafetero 2015
Este
simposio se llevará a cabo el día sábado
19 de septiembre de 2015 en la sala Fundadores del Centro Cultural y de
Convenciones Teatro Los Fundadores de la ciudad de Manizales.
La inscripción no tiene
costo y se puede realizar escribiendo al correo
electrónico asispresidencia@scc.org.co o directamente en el
sitio del evento a partir de las 07:30 am.
El
programa académico se desarrollará entre las 08:00 am – 01:00 pm. Se entregará certificado de asistencia
otorgado por la SCC. En archivo adjunto se envía el afiche y el programa del
evento para su conocimiento y difusión.
julio 22, 2015
SAMe-TT₂R₂ Score: Predicción de buen control en la anticoagulación con Warfarina
La decisión actual de anticoagulación en los pacientes que tienen fibrilación auricular (FA) se basa en el balance riesgo/beneficio. Las guías actuales (AHA 2014, SEC) recomiendan la predicción del riesgo de ACV con la escala de CHA2DS2-VASc y predicción del riesgo de sangrado con la escala HASBLED, sin embargo, existe para el médico tratante múltiples opciones para la anticoagulación. Aunque el medicamento estándar ha sido la Warfarina, estudios recientes de no inferioridad ponen en camino los NACOs (nuevos anticoagulantes orales) como una opción para el manejo de algunos pacientes.
Al momento de anticoagular un paciente con Warfarina se debe buscar un INR terapéutico entre 2- 3, y de acuerdo a las mediciones consecutivas del INR se determina el %TRT (tiempo de rango terapéutico). Aunque muchos pacientes logran control, otros por el contrario no (comorbilidades, factores genéticos, interacciones farmacológicas, etc). Por lo anterior se ha venido tratando de predecir que pacientes tendrán mas problemas para tener un TRT adecuado (TRT; 65% según revisiones sistematicas) y por ello se propone desde el 2013 el puntaje SAMe-TT₂R₂ , el cual incluye las siguientes variables:
S: Sexo (femenino): 1 puntoPuntaje máximo: 8 puntos
A: Age (Edad) < 60 años: 1 punto
Me: Medical history: 1 punto
T: Tratamiento ( fármacos con interacción con Warfarina, Ej amiodarona): 1 punto
T2: Tabaquismo (> 2 años): 2 puntos
R2: Raza (no blanco): 2 Puntos
Nota: "Me" incluye las siguientes comorbilidades: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus, Enf. Coronaria / Infarto de miocardio, Enfermedad arterial periférica, Falla cardiaca congestiva, Falla renal, ACV, Enf. Pulmonar, Enf. Hepática
Interpretación: 0-2 puntos: predice que paciente puede tener un TRT adecuado por lo que se beneficia del uso de Warfarina , > 2 puntos: Sugiere que el paciente no tendrá un TRT adecuado por lo tanto hay que buscar opciones (NACOs) o ser mas cuidadoso en el manejo.
Comentario:
- Llama la atención el valor asignado a la raza en el SAMe-TT₂R₂, pues para países latinoamericanos la mayor parte de la población le daría de entrada un puntaje de 2 por este item , ya que la raza "no blanca" no es una minoría.
- No se incluyen otras variables que también tienen relación con el TRT: nivel de educación, factores dietarios, genéticos, sociales (ver limitaciones del estudio).
- Los datos de validación originados en un ensayo clínico deben ser cuestionados estadísticamente y no son fácilmente aplicados al "mundo real".
- La evaluación de cuando utilizar ACOs no es sencilla y debe ser individualizada por el médico tratante.
- Es importante revisar el Tiempo de rango terapéutico (TRT) para Warfarina logrado en los estudios de los NACOs:
- Dabigatrán - Pradaxa (RE-LY): TRT: Mediana 67%, Media: 64%
- Rivaroxaban- Xarelto (ROCKET- AF): TRT: Mediana: 58%, Media: 55%
- Apixabán- Eliquis (ARISTOTLE): TRT: Mediana: 66%, Media 62%
- Endoxabán- Savaysa ( ENGAGE AF TIMI 48): Mediana: 68, Media: 65%
- Por ultimo tener en cuenta los conflictos de interés de los autores que proponen este puntaje:
Dr Lip es asesor de: Bayer; Astellas Pharma; Merck & Co; Sanofi; Bristol-Myers Squibb/Pfizer Inc; Daiichi Sankyo, Inc; BIOTRONIK; Portola Pharmaceuticals, Inc; and Boehringer-Ingelheim GmbH and has been on the speakers’ bureau of Bayer, Bristol-Myers Squibb/Pfizer Inc, Boehringer-Ingelheim GmbH, and Sanofi-Aventis.
Drs Apostolakis, Sullivan, y Olshansky: no refieren conflicto de interés
¡Queda abierto el debate!
Referencias:
julio 19, 2015
Estudio WOEST: Terapia triple Vs Terapia doble en PCI y Fibrilación Auricular
Muchos de los pacientes que presentan fibrilación auricular (FA) presentan también enfermedad coronaria intervenida percutáneamente con implante de stent convencional o medicado lo cual nos plantea un reto terapéutico debido a que tendría indicación de recibir tres medicamentos: Acido acetil salicilico (ASA), Clopidogrel y Anticoagulante oral que están claramente relacionados con el desarrollo de sangrado de cualquier tipo.
El estudio WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing ) fue un estudio: Open label, Aleatorizado, Controlado que incluyo 573 pacientes y comparó dos grupos: Clopidogrel + Anticoagulante oral (grupo 1: Doble terapia) VS ASA + Clopidogrel + Anticoagulante oral (Grupo 2- Triple terapia) con el fin de establecer el riesgo de sangrado.
El estudio concluye que la triple terapia aumenta el sangrado (predecible) y se observó que los pacientes con doble terapia no tenían aumento en desenlaces duros: muerte, infarto de miocardio, ACV, revascularización del vaso diana, y trombosis del stent.
El estudio incluyó pacientes: sin Stent, Stent convencional, Stent Medicado y paciente con Stent convencional y medicado.
RESULTADOS:
La incidencia de la variable principal (sangrado)
Episodios hemorrágicos en 54 (19.4%) pacientes que reciben doble terapia y en 126 (44. 4%) que recibieron terapia triple. Hazard ratio [HR] 0·36, 95% CI 0·26–0·50, p<0 div="">
Ir al artículo: Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial
Incidencia acumulada de la variable secundaria (muerte, infarto de miocardio, ACV, revascularización del vaso diana, y trombosis del stent)
- Trombosis del stent se informó en 31 (11.1%) pacientes en el grupo de doble terapia y en 50 (17.6%) en el grupo de terapia triple
- Después de la corrección en las características iniciales, HR se mantuvo similar (0.56 CI 95% 0.35-0.91).
Hipótesis: la inhibición de la trombina (un fuerte activador plaquetario) con anticoagulantes orales y la inhibición de la P2RY12 con clopidogrel disminuiría la importancia de la inhibición de Ciclo-oxigenasa-1 (PTGS1) para la protección trombótica y eventos tromboembólicos.
Importancia del estudio: esta incluido en la bibliografía de las nuevas guías de la AHA para el manejo de la fibrilación auricular y pone en consideración esta terapia. Obviamente se requieren nuevos estudios enfocados en este manejo pero es una aproximación inicial a una evidencia que aunque débil, estaba previamente ausente.
AHA 2014Tras la revascularización coronaria (percutánea o quirúrgica) en pacientes con FA y una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o mayor, puede ser razonable utilizar Clopidogrel (75 mg una vez al día) simultáneamente con anticoagulantes orales, pero sin aspirina. (Nivel IIb, Nivel de evidencia C)
Ir al artículo: Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial
julio 18, 2015
Electrocardiograma de la semana: Ondas J de Osborn
El EKG de la semana muestra la presencia de Ondas J de Osborn clásicamente descritas en los pacientes con Hipotermia extrema ( temperatura corporal menor a 30ºC).
Cambios electrocardiográficos relacionados con los cambios de temperatura:
- Menor a 35º: Taquicardia Sinusal
- Menor a 32.2 º : bradicardia sinusal, prolongación progresiva del intervalo PR, prolongación del complejo QRS y el intervalo QTc
- Menor a 30º : hasta en un 80% ondas J de Osborn
Hallazgos del EKG del mes:
Rítmo: Se observa un rítmo regular, con presencia en DII largo de dos complejos auriculares prematuros (raya azul). Puede quedar dudas sobre la presencia de onda P, la cual no se observa en las derivaciones de las extremidades pero si se observan con detenimiento en V1-V3. Las ondas P es se evidencian antes del QRS con un PR de 220 ms.
Eje: normal +/- 60º
QRS: prolongado > 120 ms pero sin patrón de BRDHH, observen el QRS negativo en aVL, tampoco se observa patrón típico de BRIHH. Las ondas en forma de domo observadas en el QRS de multiples derivaciones son típicas de las ondas J de Osborn (flechas azules).
ST/T: Se observa una dirección opuesta al QRS secundario a un retraso en la conducción intraventricular.
Explicación: Hipotermia aumenta la corriente epicárdica de potasio con relación a la corriente endocárdica durante la repolarización precoz.
Otras causas de ondas J de Osborn: Hipercalcemia, Sindrome de brugada, Enfermedad de Chagas, angina vasoespástica, hemorrágia subaracnoidea o trauma cerebral, fibrilación ventricular.
Origen del epónimo: En 1953, el Dr. John Osborn describe la onda J como una "corriente de lesión", resultando en la fibrilación ventricular durante la hipotermia experimental.
Los hallazgos no son comunes en países tropicales debido a que no se alcanzan temperaturas ambientales tan bajas, sin embargo, se han descrito varios casos.
Cambios electrocardiográficos relacionados con los cambios de temperatura:
- Menor a 35º: Taquicardia Sinusal
- Menor a 32.2 º : bradicardia sinusal, prolongación progresiva del intervalo PR, prolongación del complejo QRS y el intervalo QTc
- Menor a 30º : hasta en un 80% ondas J de Osborn
Hallazgos del EKG del mes:
Rítmo: Se observa un rítmo regular, con presencia en DII largo de dos complejos auriculares prematuros (raya azul). Puede quedar dudas sobre la presencia de onda P, la cual no se observa en las derivaciones de las extremidades pero si se observan con detenimiento en V1-V3. Las ondas P es se evidencian antes del QRS con un PR de 220 ms.
Eje: normal +/- 60º
QRS: prolongado > 120 ms pero sin patrón de BRDHH, observen el QRS negativo en aVL, tampoco se observa patrón típico de BRIHH. Las ondas en forma de domo observadas en el QRS de multiples derivaciones son típicas de las ondas J de Osborn (flechas azules).
ST/T: Se observa una dirección opuesta al QRS secundario a un retraso en la conducción intraventricular.
Explicación: Hipotermia aumenta la corriente epicárdica de potasio con relación a la corriente endocárdica durante la repolarización precoz.
Otras causas de ondas J de Osborn: Hipercalcemia, Sindrome de brugada, Enfermedad de Chagas, angina vasoespástica, hemorrágia subaracnoidea o trauma cerebral, fibrilación ventricular.
Origen del epónimo: En 1953, el Dr. John Osborn describe la onda J como una "corriente de lesión", resultando en la fibrilación ventricular durante la hipotermia experimental.
Los hallazgos no son comunes en países tropicales debido a que no se alcanzan temperaturas ambientales tan bajas, sin embargo, se han descrito varios casos.
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