Bloqueo cardiaco congénito en Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Anticuerpos relacionados: anti-Ro/SSA y anti La/SSB presentes en la madre.

¿Por qué? Atraviesan fácilmente la barrera placentaria, ocasionando la aparición de bloqueos cardiacos congénitos.

Mecanismo: internalización de los canales de calcio tipo L y, destrucción progresiva del nodo A-V, llevando a su fibrosis y calcificación.

Importante: el bloqueo cardiaco completo a diferencia de los demás componentes de los síndromes de lupus neonatal, es irreversible.

¿Que tan frecuente es? La presentación es rara, ocurre solo en un 2-3% de los casos de madres con positividad de estos anticuerpos.

Recomendación: toda mujer con una enfermedad autoinmune conocida requiere tamización para la presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La, en el primer trimestre del embarazo.

En caso de presencia: se debe monitorear el intervalo PR con ecocardiografía fetal semanal, entre las semanas 16 y 26 de gestación, y quincenalmente, entre las semanas 26 y 32.

El uso de esteroides fluorinados (dexametasona, betametasona) no ha demostrado retardar la progresión del daño sobre el nodo A-V, no mejora la mortalidad, la prematurez, ni la necesidad de usar marcapasos.



Referencia:
El corazón en lupus eritematoso sistémico: revisión estructurada de la literatura. Rev.Colomb.Reumatol. [online]. 2013, vol.20, n.3, pp.148-154.

SAMe-TT₂R₂ Score: Predicción de buen control en la anticoagulación con Warfarina

La decisión actual de anticoagulación  en los pacientes que tienen fibrilación auricular (FA) se basa en el balance riesgo/beneficio. Las guías actuales (AHA 2014, SEC) recomiendan la predicción del riesgo de ACV con la escala de  CHA2DS2-VASc   y predicción del riesgo de sangrado con la escala HASBLED, sin embargo, existe para el médico tratante múltiples opciones para  la anticoagulación. Aunque el medicamento estándar ha sido la Warfarina, estudios recientes  de no inferioridad ponen en camino los NACOs (nuevos anticoagulantes orales)  como una opción para el manejo de algunos pacientes.

Al momento de anticoagular un paciente con Warfarina se debe buscar un INR terapéutico entre 2- 3,  y de acuerdo a las mediciones  consecutivas del INR  se determina el %TRT (tiempo de rango terapéutico). Aunque muchos pacientes logran control, otros por el contrario no (comorbilidades,  factores genéticos, interacciones farmacológicas, etc).  Por lo anterior se ha venido tratando de predecir que pacientes tendrán mas problemas para tener un TRT adecuado (TRT; 65% según revisiones sistematicas) y  por ello se propone desde el 2013 el puntaje SAMe-TT₂R₂ , el cual incluye las siguientes variables:

S: Sexo (femenino): 1 punto
A: Age (Edad) < 60 años: 1 punto
Me: Medical history:  1 punto
T: Tratamiento ( fármacos con interacción con Warfarina, Ej amiodarona): 1 punto
T2: Tabaquismo (> 2 años): 2 puntos
R2:  Raza (no blanco): 2 Puntos

Puntaje máximo: 8 puntos

Nota:  "Me" incluye las siguientes comorbilidades: Hipertensión arterial, Diabetes Mellitus,  Enf. Coronaria / Infarto de miocardio, Enfermedad arterial periférica, Falla cardiaca congestiva, Falla renal, ACV, Enf. Pulmonar,  Enf. Hepática

Interpretación:  0-2 puntos: predice que paciente puede tener un TRT adecuado  por lo que se beneficia del uso de Warfarina ,   > 2 puntos: Sugiere que el paciente no tendrá un TRT adecuado por lo tanto hay que buscar opciones (NACOs) o ser mas cuidadoso en el manejo.

Comentario: 

- Llama la atención el valor asignado a la raza en el  SAMe-TT₂R₂, pues para países latinoamericanos  la mayor parte de la población le daría de entrada un puntaje de 2 por este item , ya que  la raza "no blanca" no es una minoría.  

- No se incluyen otras variables que también tienen relación con el TRT: nivel de educación, factores dietarios, genéticos, sociales (ver limitaciones del estudio).

- Los datos de validación originados en un ensayo clínico deben ser cuestionados estadísticamente y  no son fácilmente aplicados al "mundo real".

- La evaluación de cuando utilizar ACOs no es sencilla y  debe ser individualizada por el médico tratante. 

- Es importante revisar el Tiempo de rango terapéutico (TRT) para Warfarina logrado en los estudios de los NACOs:

- Dabigatrán - Pradaxa (RE-LY):  TRT: Mediana 67%, Media: 64%
- Rivaroxaban- Xarelto (ROCKET- AF):  TRT:  Mediana: 58%, Media: 55%
- Apixabán- Eliquis (ARISTOTLE):  TRT: Mediana: 66%, Media 62%
- Endoxabán- Savaysa ( ENGAGE AF TIMI 48): Mediana: 68, Media: 65% 

- Por ultimo tener en cuenta los conflictos de interés de los autores que proponen este puntaje:

Dr Lip es asesor de: Bayer; Astellas Pharma; Merck & Co; Sanofi; Bristol-Myers Squibb/Pfizer Inc; Daiichi Sankyo, Inc; BIOTRONIK; Portola Pharmaceuticals, Inc; and Boehringer-Ingelheim GmbH and has been on the speakers’ bureau of Bayer, Bristol-Myers Squibb/Pfizer Inc, Boehringer-Ingelheim GmbH, and Sanofi-Aventis. 

Drs Apostolakis, Sullivan, y Olshansky: no refieren conflicto de interés

¡Queda abierto el debate!

Referencias:

- Apostolakis S, et al. Factors affecting quality of anticoagulation control among patients with atrial fibrillation on warfarin: the SAMe-TT₂R₂ score. Chest. 2013 Nov; 144(5):1555-63. doi: 10.1378/chest.13-0054. (free full text)

-  Gregory Y. H. Lip, MD1,2; Deirdre A. Lane, PhD1. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Systematic Review

Estudio WOEST: Terapia triple Vs Terapia doble en PCI y Fibrilación Auricular

Muchos de los pacientes que presentan fibrilación auricular (FA) presentan también enfermedad coronaria intervenida percutáneamente con  implante de stent convencional o medicado lo cual nos plantea un reto terapéutico debido a que tendría indicación de recibir tres medicamentos: Acido acetil salicilico (ASA), Clopidogrel y Anticoagulante oral que están claramente relacionados con el desarrollo de sangrado de cualquier tipo.

El estudio WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing )  fue un estudio: Open label,  Aleatorizado,  Controlado que incluyo 573 pacientes y comparó  dos grupos: Clopidogrel + Anticoagulante oral (grupo 1: Doble terapia)   VS  ASA + Clopidogrel + Anticoagulante oral (Grupo 2- Triple terapia)    con el fin de establecer el riesgo de sangrado. 

El estudio concluye que la triple terapia aumenta el sangrado (predecible) y se observó que los pacientes con doble terapia no tenían aumento en desenlaces duros: muerte, infarto de miocardio, ACV, revascularización del vaso diana, y trombosis del stent.

El estudio incluyó pacientes: sin Stent, Stent convencional, Stent Medicado y paciente con Stent convencional y medicado. 

RESULTADOS:

La incidencia de la variable principal (sangrado)

Episodios hemorrágicos  en 54 (19.4%) pacientes que reciben doble terapia y en 126 (44. 4%) que recibieron terapia triple.  Hazard ratio [HR] 0·36, 95% CI 0·26–0·50, p<0 div="">

Incidencia acumulada de la variable secundaria (muerte, infarto de miocardio, ACV, revascularización del vaso diana, y trombosis del stent)

• Trombosis del stent se informó en 31 (11.1%) pacientes en el grupo de doble terapia y en 50 (17.6%) en el grupo de terapia triple
• Después de la corrección  en las características iniciales,  HR se mantuvo similar (0.56 CI 95% 0.35-0.91).

Hipótesis: la inhibición de la trombina (un fuerte activador plaquetario) con anticoagulantes orales y la inhibición de la P2RY12 con clopidogrel disminuiría la importancia de la inhibición de  Ciclo-oxigenasa-1  (PTGS1) para la protección  trombótica y eventos tromboembólicos.

Importancia del estudio: esta incluido en la bibliografía de  las nuevas guías de la AHA para el manejo de la fibrilación auricular y pone en consideración esta terapia. Obviamente se requieren nuevos estudios enfocados en este manejo pero es una aproximación inicial a una evidencia que aunque débil, estaba previamente ausente.

AHA 2014Tras la revascularización coronaria (percutánea o quirúrgica) en pacientes con FA y una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o mayor, puede ser razonable utilizar Clopidogrel (75 mg una vez al día) simultáneamente con anticoagulantes orales, pero sin aspirina. (Nivel IIb, Nivel de evidencia C)

Ir al artículo:  Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial

Electrocardiograma de la semana: Ondas J de Osborn

El EKG de la semana  muestra la presencia de Ondas J de Osborn clásicamente descritas en los pacientes con Hipotermia extrema ( temperatura corporal menor a 30ºC).

Cambios electrocardiográficos  relacionados con los cambios de temperatura:

- Menor a 35º: Taquicardia Sinusal
- Menor a 32.2 º :  bradicardia sinusal,  prolongación progresiva del intervalo PR, prolongación del complejo QRS y el intervalo QTc
- Menor a 30º :  hasta en un 80% ondas J de Osborn

Hallazgos del EKG del mes:

Rítmo: Se observa un rítmo regular,  con presencia  en DII largo de dos  complejos auriculares prematuros (raya azul). Puede quedar dudas sobre la presencia de onda P, la cual no se observa en las derivaciones de las extremidades pero si se observan  con detenimiento  en V1-V3. Las ondas P es se evidencian antes del QRS con un PR de 220 ms.
Eje: normal +/- 60º
QRS:  prolongado > 120 ms pero sin patrón de BRDHH, observen el QRS negativo en aVL, tampoco se observa patrón típico de BRIHH. Las ondas en forma de domo  observadas en el QRS de multiples derivaciones son típicas de las ondas J de Osborn (flechas azules).
ST/T:  Se observa una dirección opuesta al QRS  secundario a un retraso en la conducción intraventricular.

Explicación:  Hipotermia aumenta la corriente epicárdica de potasio con relación a la corriente endocárdica durante la repolarización precoz.

Otras causas de ondas J de Osborn:  Hipercalcemia, Sindrome de brugada,  Enfermedad de Chagas, angina vasoespástica, hemorrágia subaracnoidea o trauma cerebral, fibrilación ventricular.

Origen del epónimo: En 1953, el Dr. John Osborn describe la onda J como una "corriente de lesión", resultando en la fibrilación ventricular durante la hipotermia experimental.

Los hallazgos no son comunes en países tropicales debido a que no se alcanzan temperaturas ambientales tan bajas, sin embargo, se han descrito varios casos.

Realiza un EKG y diagnostica on line - Juego

En la página www.nasajpg.com  (New Association Academic - Joiurnal Public  Global of Medicine) se encuentra un simulador realizado en flash con el que podemos entrenarnos de una manera divertida en la ubicación de los electrodos y en la lectura de EKG.

La simulación se ha venido desarrollando con el fin de proporcionar un entrenamiento previo al contacto con los pacientes y de ésta manera disminuir la incidencia de errores cuando estamos frente a un paciente real. Aunque es más un juego que un simulador detallado, vale la pena conocerlo, jugar y aprender de una manera práctica sobre electrocardiografía.

Da clic a la siguiente imagen

Mecánica del juego: "En este simulador, lo primero que necesitas es llamar al paciente, luego deberás colocar de forma adecuada los electrodos en el paciente para poder aplicarle un EKG, de esta manera obtendrás un EKG, el cual deberás leer en menos de 10 minutos y establecer un diagnostico acertado contestando el test.  Luego llama al siguiente paciente."

Ir al simulador

Nota: Si de pronto tienes dificultad con su visualización trata de actualizar tu versión de flashplayer, haciendo clic aqui

"El aprendizaje más eficaz y efectivo no es el que se obtiene a través del juego por el juego. No se aprende jugando exactamente, sino jugando con lo que se aprende" Avilio de Gregorio

Nuevas Guías Electrofisiología Cardiovascular

La sociedad colombiana de cardiología ha publicado unas nuevas guías. Se trata de las Guías de Electrofisiología Cardiovascular. Aunque para muchos los temas no dejan de ser complejos, estamos en una era donde  hay que permanecer actualizados y conocer sobre  arritmología, las nuevas tecnologías ,  su utilidad, y sus indicaciones. Técnicas como el mapeo endocavitario tridimencional electro-anatómico o electro-magnetico toman cada vez más fuerza en el tratamiento de las taquiarritmias, además de las técnicas de angiografía rotacional y otras como el  polígrafo para señales endocardiacas evidencia el gran avance tecnológico en este campo.

Como estudiante de pregrado de medicina, destaco el capítulo sobre  el manejo del  paciente con síncope neurocardiogénico.

Los siguientes son los temas manejados en la guía:

• Guías para el implante de marcapaso cardíaco transitorio 
• Guías para el implante de marcapaso cardíaco definitivo
• Guías para el implante de cardiodesfibriladores automáticos 
• Guías para la terapia de resincronización cardíaca 
• Guías para la realización de estudio electrofisiológico 
• Guías de tratamiento médico y de ablación de las arritmias supraventriculares 
• Guías de tratamiento médico y de ablación de las arritmias ventriculares 
• Guías de tratamiento médico y de ablación de la fibrilación auricular 
• Guía para la utilización de dispositivos de registro continuo de la actividad eléctrica cardíaca (implantable loop recorder - ILR) en el estudio del paciente con síncope inexplicado 
• Guías de manejo del paciente con síncope

Espero que disfruten de ésta guía, es de descarga gratuita!

Clic Aqui para acceder a la Guía de Electrofisiología Cardiovascular

Fibrilación Auricular: Año Nuevo Guías Nuevas

Después de unas generosas vacaciones es necesario retomar el 2011 con todo el empeño posible.

El 2011 inicia con muchas noticias, pero una de las fundamentales para estar actualizados es la que nos  brinda la American Heart Asociation (AHA) y el American College of Cardiology con las nuevas guías para el manejo del paciente con fibrilación Auricular. Más que unas guías nuevas, es una actualización (justa y necesaria, después de las guías del 2006) de unas 22 páginas sobre temas claves en el manejo (el uso de asa+clopidrogel como alternativa, un control menos estricto de la frecuencia cardiaca, entre otros). Es corto y vale la pena revisarlo. En el ámbito médico la actualización ha generado ciertos "sin sabores" pues no fue incluida la nueva evidencia sobre los nuevos anticoagulantes orales, al parecer por que el comité científico se reunió antes de que fueran aprobados por la FDA algunos protocolos de manejo.

Aprovechemos éstas actualizaciones bajo un 2011 que promete mucho trabajo y mucha información.

Para ver y descargar la actualización den click aqui

Electrocardiograma Práctico

Video práctico para aprender arritmias :-) .Si así me lo hubieran enseñado tal vez todo hubiese sido más sencillo. Algo de humor para compartir con ustedes, muchas gracias profesor:

Simulador de Ritmo Cardiaco

Hay una aplicación en formato flash denominada “ los seis segundos del ECG”, yo se que para muchos es conocida y para otros puede que no, pero igual puede que a alguno le sirva el dato ;-).

Dicha aplicación desarrollada por la empresa SkillStat nos da la oportunidad de aprender jugando a leer el ECG.
Básicamente el programa te reta a reconocer las principales imágenes electrocardiográficas en el menor tiempo posible (menos de 60 segundos, 3 minutos o sin límite de tiempo) y solo nos deja conocer la imagen de la derivación DII y la frecuencia cardiaca.
No pierdas la calma si pierdes, el juego te brinda la oportunidad de estudiar los 26 ritmos mas comunes encontrados al ECG .

Es fácil, gratis y online!, simplemente escribes tu nombre y a jugar. Clic Aqui para ir al simulador.

Pd: Aquí dejo el link de un blog que nos proporciona la descarga de dicho programa:
El antro de la salud.

Web Arritmias cardiacas

El médico cardiólogo uruguayo Alejandro Pomi a través de su página web personal nos deja listos para leer algunos temas básicos relacionados con arritmias.

Me llamo la atención la forma práctica y resumida que el médico Pomi utiliza para resumir las principales arritmias: Flutter auricular, taquicardia auricular y ventricular, reentrada nodal, T de pointes , entre otras. Una particularidad es que en un breve escrito nos resume: la definición, el mecanismo, la etiología, el diagnóstico y el tratamiento, a manera de un libro de bolsillo.

Como defecto encontré que la última actualización fue en el 2006, sin embargo, es practico encontrar resúmenes sobre temáticas de interés y dificultad en el ámbito de la cardiología.

Hay una versión en pdf de éste resumen que pueden descargar dando clic aquí.

También esta la opción de ir a la página del autor de estos resúmenes. Allí puedes encontrar el curriculum vitae del autor y ver las simpáticas animaciones que hay de cada una de las arritmias. Click aqui para Ir a Arritmias cardiacas