Estudio WOEST: Terapia triple Vs Terapia doble en PCI y Fibrilación Auricular

Muchos de los pacientes que presentan fibrilación auricular (FA) presentan también enfermedad coronaria intervenida percutáneamente con  implante de stent convencional o medicado lo cual nos plantea un reto terapéutico debido a que tendría indicación de recibir tres medicamentos: Acido acetil salicilico (ASA), Clopidogrel y Anticoagulante oral que están claramente relacionados con el desarrollo de sangrado de cualquier tipo.

El estudio WOEST (What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing )  fue un estudio: Open label,  Aleatorizado,  Controlado que incluyo 573 pacientes y comparó  dos grupos: Clopidogrel + Anticoagulante oral (grupo 1: Doble terapia)   VS  ASA + Clopidogrel + Anticoagulante oral (Grupo 2- Triple terapia)    con el fin de establecer el riesgo de sangrado. 

El estudio concluye que la triple terapia aumenta el sangrado (predecible) y se observó que los pacientes con doble terapia no tenían aumento en desenlaces duros: muerte, infarto de miocardio, ACV, revascularización del vaso diana, y trombosis del stent.

El estudio incluyó pacientes: sin Stent, Stent convencional, Stent Medicado y paciente con Stent convencional y medicado. 

RESULTADOS:

La incidencia de la variable principal (sangrado)

Episodios hemorrágicos  en 54 (19.4%) pacientes que reciben doble terapia y en 126 (44. 4%) que recibieron terapia triple.  Hazard ratio [HR] 0·36, 95% CI 0·26–0·50, p<0 div="">

Incidencia acumulada de la variable secundaria (muerte, infarto de miocardio, ACV, revascularización del vaso diana, y trombosis del stent)

• Trombosis del stent se informó en 31 (11.1%) pacientes en el grupo de doble terapia y en 50 (17.6%) en el grupo de terapia triple
• Después de la corrección  en las características iniciales,  HR se mantuvo similar (0.56 CI 95% 0.35-0.91).

Hipótesis: la inhibición de la trombina (un fuerte activador plaquetario) con anticoagulantes orales y la inhibición de la P2RY12 con clopidogrel disminuiría la importancia de la inhibición de  Ciclo-oxigenasa-1  (PTGS1) para la protección  trombótica y eventos tromboembólicos.

Importancia del estudio: esta incluido en la bibliografía de  las nuevas guías de la AHA para el manejo de la fibrilación auricular y pone en consideración esta terapia. Obviamente se requieren nuevos estudios enfocados en este manejo pero es una aproximación inicial a una evidencia que aunque débil, estaba previamente ausente.

AHA 2014Tras la revascularización coronaria (percutánea o quirúrgica) en pacientes con FA y una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o mayor, puede ser razonable utilizar Clopidogrel (75 mg una vez al día) simultáneamente con anticoagulantes orales, pero sin aspirina. (Nivel IIb, Nivel de evidencia C)

Ir al artículo:  Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial

Princesa Egipcia: El primer caso documentado de muerte por enfermedad coronaria

Una publicación curiosa ha hecho la Sociedad Europea de Cardiología, han documentado el primer caso  conocido de la historia de muerte  por enfermedad coronaria. Se trata de la princesa Egipcia Ahmose-Meryet-Amon (1550-1580 A.C).

El evento se documentó en 2 charlas realizadas durante la Conferencia Internacional de Imagen Cardiovascular No Invasiva realizada en Amsterdan. En ella se mostró a través de una tomografía computarizada   una gran calcificación de dos de tres de sus arterias coronarias. La princesa que murió a sus 40 años, al parecer llevaba una dieta rica en vegetales y frutas, poco consumo de carne ( lo común en la época), lo cual deja grandes dudas sobre la causa de éste grado avanzado de arteriosclerosis.

Libro: Contemporary management of acute ST elevation myocardial infarction

Gratis este excelente libro, esta resumido lo que debemos saber sobre el manejo actual de  infarto agudo de miocardio con elevación del ST. Se centra en la PCI y en la trombolisis.

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Estudio COGENT:La asociación Omeprazol-Clopidrogel en la Enfermedad Coronaria

Durante la terapia de la enfermedad cardiovascular, en especial en los enventos coronarios agudos se utiliza el tratamiento con antiplaquetarios, en especial la combinación ASA+Clopigrogel, el primero inhibidor de la ciclooxigenasa y el segundo inhibidor de la G IIb-IIIa. Sin embargo, una cantidad creciente de pacientes no responden a ésta terapia y por ello ha surgido el concepto de no respondedor a los antiplaquerarios. Ésta falla en la respuesta esta explicada por muchos factores, entre ellos las interacciones medicamentosas, sobre todo con medicamentos muy comunes como el Omeprazol (Inhibidor de la bomba de protones).

La interacción entre el clopidrogel y el omeprazol ha sido demostrada, sin embargo, los resultados clínicos han generado un debate candente, por un lado la explicación de mayor tasas de sangrado digestivo sin la utilización de omeprazol y por otro, que el uso de omeprazol dimiuiría el efecto de la terapia antiplaquetaria.

Ponemos a su disposición un pequeño resumen de un reciente artículo publicado en el NEJM denominado COGENT, en el cual evalúan la asociación Clopidrogel+ Omeprazol.

Se trata de un estudio internacional, doble ciego, aleatorizado, controlado, con dos grupos claramente definidos:

Grupo 1: recibieron dosis fija de clopidrogel(75 mg) y omeprazol (20 mg)

Grupo 2: recibieron clopidrogel (75mg) solo

Muestra: 4.444 pacientes mayores de 21 años, reclutados de 393 sitios, 15 países diferentes. Pero finalmente solo se aleatorizaron 3.783

Puntos finales:

- Sangrado Digestivo: determinado mediante endoscopia o reducción de 2g de Hb (hemoglobina) -para casos de sangrado oculto- y clinicamente por dolor típico de erosión gástrica durante 3 o mas días.

- Fallo de la anticoagulación: muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, revascularización coronaria o accidente cerebrovascular isquémico.

Conclusiones:

Se encontro una mayor tasa de sangrado en pacientes que no recibieron omeprazol.

No se encontro una asociación estadísitcamente significativa entre omeprazol y eventos cardiovasculares incluso en grupos de alto riesgo.

Conclusión Final:

No hay interacción cardiovascular clínicamente significativa entre los IBP y clopidogrel, mientras que hay una reducción significativa en la hemorragia gastrointestinal con el uso de IBP como en comparación con el placebo.

El estudio tuvo que ser suspendido debido a las tasas de sangrado.

Referencias:

- Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease

- Clinicaltrial.gov Clopidogrel and the Optimization of Gastrointestinal Events (COGENT-1)

Antiplaquetarios: Clasificación

Los antiplaquetarios son medicamentos encargados de disminuir la actividad de las plaquetas por diferentes mecanismos, actualmente se usan en muchas patologías.

En cardiología son de vital importancia en pacientes con enfermedad arteriosclerotica sin importar el lecho vascular comprometido.

Una de las formas que se recomienda para el estudio de los mismos es conocer su clasificación y es por ello que a continuación dejo una clasificación que me parece útil y esta basada en el mecanismo de acción :

1. Inhibidores de la Adhesión Plaquetaria:

- DZ-697b (fase experimental)

2. Inhibidores de la Activación Plaquetaria:

- Inhibidores de la cixloxigenasa:

ASA (ácido acetil salicílico)

- Tienopiridinas (antagonistas del receptor P2Y12 irreversibles, prodrogas):

Primera Generación: Ticlopidina

Segunda Generación: Clopidrogel

Tercera Generación: Prasugrel

-Antagonistas del receptor P2Y12 no tienopiridínicos, reversibles:

Ticagrelor

Cangrelor

Elinogrel

- Antagonistas de la trombina plaquetaria, tipo 1:

SCH 530348

E 5555

-Inhibidores de la fosfodiesterasa III y Vasodilatador:

Cilostasol

- Inhibidores de la GMPc tipo 5:

Dipiridamol

3. Inhibidores de la Agregación Plaquetaria:

-Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa:

Abciximab

Tirofibán

Eptifibatide

Clasificación basada en: Guías de manejo en enfermedades cardiacas y vasculares. Manual condensado 2010. Capítulo 1. Tratamiento con antiplaquetarios.

Electrocardiograma de entrada: Valor pronóstico en sindrome coronario sin ST

Según un artículo publicado en la revista española de cardiología en el cual se evaluaron 427 pacientes con sindrome coronario sin elevación del segmento ST ( SCASEST) se pudo determinar el pronóstico clínico de los pacientes basado en una escala de riesgo, dicha escala es fácil, barata, sencilla y según lo refiere el artículo precisa .

El riesgo a evaluar lo constituyeron: el riesgo de muerte y el riesgo de isquemia recurrente durante la hospitalización.

Criterios de inclusión:

Pacientes con diagnóstico definitivo de SCASEST:

• Dolor torácico típico
• Cambios dinámicos del ST
• Elevación de los marcadores de daño miocárdico
• Con el último episodio de dolor torácico en las 24 h precedentes.

Se consideraron elevados los marcadores de daño miocárdico cuando el valor sérico máximo excedió el límite:

- Troponina I, ≥ 0,1 μg/l

- Fracción MB de la creatincinasa [CK-MB] masa, ≥ 5 μg/l

Criterios de exclusión:

Pacientes con fibrilación auricular en tratamiento con fármacos antiarrítmicos de los grupos Ia o III o con hipopotasemia, ya que impide o interfiere la medición del intervalo QTc

En un análisis de regresión que incluyó 7 variables del electrocardiograma y la escala de riesgo TIMI, aquellas variables que fueron estadísticamente significativas fueron:

1. QTc (Q-t corregido) > 450 ms VALOR: 3 puntos
2. Descenso del Segmento S-T > 0,5 VALOR: 2 puntos
3. Crecimiento Auricular Izquierdo VALOR: 1 punto

Incidencia de muerte y muerte o isquemia recurrente según la puntuación de la escala de riesgo basada en variables electrocardiográficas. ER-ECG: ECG al ingreso.

Este estudio nos abre puertas a la selección cada vez más precisa de aquellos pacientes que requieren tratamientos más especializados y costosos para evitar las complicaciones que un evento coronario agudo implica.

Espero que el artículo les haya gustado y considero de importancia la realización de más artículos que nos clarifiquen aún mas este tipo de riesgo.

Fuente:

Pronóstico hospitalario del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST determinado por una nueva escala de riesgo integrada por variables electrocardiográficas obtenidas al ingreso. Rev Esp Cardiol.2010; 63 :851-5