Nuevas guías de práctica clínica para la prevención secundaria en pacientes con Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades Vasculares Ateroscleróticas

La American Heart Association (AHA) y El American College of Cardiology Foundation (ACCF), han actualizado sus guías de práctica clínica para la prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria y otras enfermedades vasculares ateroscleróticas, donde se incluye: enfermedad arterial periférica, enfermedad carotídea y aórtica aterosclerótica. Las recomendaciones se han dado para todos los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular:

Tabaquismo:

-Meta: detener su consumo y evitar la exposición a ambientes con humo de tabaco.

Control de la presión arterial:

-Meta: ˂140/90 mm Hg

1-Consejería en cambios en el estilo de vida: control de peso, actividad física diaria, alcohol moderado, disminuir consumo de sodio, y hacer énfasis en el consumo diario de frutas, vegetales y productos bajos en grasa.

2-Pacientes con cifras ≥ 140/90 deben recibir tratamiento farmacológico, inicialmente con β-bloqueadores y/o IECAs; se pueden adicionar otros medicamentos para alcanzar la meta.

Manejo Lipídico:

-Meta: Colesterol LDL ˂100 mg/dl; pacientes con muy alto riesgo: ˂70 mg/dl

 1-Cambios en el estilo de vida

2-Dieta: disminuir el consumo de grasas saturadas (˂7% del total de calorías); ácidos grasos Trans (˂1% del total de calorías) y colesterol (˂200 mg/día)

3-A menos que esté contraindicado, se debe agregar tratamiento con estatinas para alcanzar las metas.

4-Una dosis adecuada de estatinas alcanza a disminuir al menos un 30% del total de LDL.

5-Pacientes con triglicéridos ≥200 mg/dl deben ser tratados con estatinas para disminuir el colesterol no-HDL a ˂130 mg/dl.

6-Pacientes con triglicéridos ≥500 mg/dl deben ser tratados con fibratos para prevenir la aparición de pancreatitis aguda.

7-Si en tratamiento adecuado con estatinas (incluyendo manejo con altas dosis) no se alcanzan las metas, la adición de un secuestrador de ácidos biliares o de niacina es razonable.

8-Para pacientes que no toleran las estatinas, el tratamiento único con un secuestrador de ácidos biliares o con niacina es razonable.

9-Para pacientes que no toleran tratamiento con estatinas, secuestradores de ácidos biliares o niacina; se debe considerar tratamiento con Ezetimibe.

10-Para todos los pacientes, puede ser razonable recomendar ácidos grasos omega 3, a través del consumo de pescado o cápsulas de aceite de pescado (1g/día) para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Actividad física:

-Meta: Al menos 30 minutos, 7 días por semana (mínimo 5 días)

1-A todos los pacientes se les debe alentar a realizar actividad física diaria por 30-60 minutos con actividad física de intensidad moderada, además de incrementar la actividad física con actividades de la vida diaria: ej. Subir escaleras, jardinería, trabajos domésticos.

2-Se puede recomendar entrenamiento de resistencia complementario al menos dos veces por semana.

Manejo del peso:

-Meta: Índice de masa corporal: 18.5 – 24.9 kg/m²; Circunferencia Abdominal: Mujeres: ˂ 89 cm; Hombres: ˂102 cm

1- Estas metas se deben buscar con un balance apropiado de: aumento en la actividad física diaria, ejercicio estructurado, ingesta calórica y programas formales de comportamiento, cuando estén indicados.

Estatinas: su papel en la regulación de niveles de insulina, Riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus? Debate Candente.

En el año 2010 se publicó en la prestigiosa revista The Lancet un meta-análisis donde se hablaba de una relación estadísticamente significativa entre las dosis máximas de Atorvastatina y Rosuvastatina con el desarrollo de novo de Diabetes Mellitus. Muchos de los estudios evaluados hablaban sobre una incidencia de Diabetes en pacientes que utilizaban estatinas vs Placebo. Éstos ensayos clínicos han demostrado un empeoramiento de los niveles de  insulina y la HbA1c. Los datos también han sugerido que estos niveles de insulina son dosis-dependientes. Un meta-análisis de los sujetos no diabéticos de 16 ensayos controlados aleatorios mostraron que la sensibilidad a la insulina pravastatina y atorvastatina y rosuvastatina tenian una tendencia al empeoramiento de sensibilidad a la insulina.

Causa- Efecto:

Aunque está poco claro el mecanismo, las estatinas son conocidas por disminuir los metabolitos que se producen a través de la vía de síntesis de colesterol, como los isoprenoides, faresylpirofosfato, geranylgeranyl pirofosfato, y la ubiquinona (CoQ10). Estos efectos son los que aparentemente podrían causar el empeoramiento del control glucémico y aumentar la resistencia a la insulina. Los Isoprenoides regulan a la alta el transportador tipo 4 de glucosa, lo que resulta en una mayor captación de glucosa. Resultados de estudios con agotamieno de ubiquinona generaron retraso en la producción trifosfato de adenosina (ATP), afectando de esta manera la secreción de insulina de las células β.

Consumo de café y salud cardiovascular

Nací en un país por excelencia cafetero, a pesar de ello no soy muy amante del café, lo consumo de vez en cuando, sobre todo cuando estudio para los exámenes de la U, sin embargo, veo a mi alrededor personas empedernidas por tomar café; algunas no pueden empezar su día sin una taza de tan preciada bebida, las tienda Juan Valdez de la ciudad se mantiene llena de gente conversando y tomando café. Cuando he tomado café he sentido taquicardia, entonces llegó a mi mente la siguiente pregunta: ¿Cual es la relación entre el consumo de café y la salud cardiovascular? En la universidad no se ha tocado el tema, entonces me di a la tarea de buscar información; busqué en PUBMED, en NEJM, en BMJ encontré muchos datos, pero de pronto al buscar en Google encontré una página web sobre café y salud que me pareció muy interesante (CAFEYCIENCIA.ORG) por la claridad con que manejan los temas y porque ponen a la mano la evidencia científica sobre ello. Sinceramente me aportó en detalle lo que buscaba, buena información, y con evidencia. Como lo dicen en su web, la línea académica de “Café y Ciencia” tiene por objetivo divulgar y contextualizar los hallazgos médicos sobre el café y la salud. Está orientada por el Grupo Consultivo de Café y Salud, constituido por profesionales de la salud de las diferentes organizaciones miembro.

SCORE: TIMI

En otra ocasión habíamos publicado un modelo de calculadora de Riesgo para sindrome coronario y era el estudio GRACE, ahora es el turno de la escala de Riesgo TIMI, aunque el debate sobre cual es mejor es candente y con grandes argumentos a favor y en contra de cada una, personalmente me parece mas completa la escala de GRACE pues incluye más valores y de importancia, como la depuración de creatinina y además la muestra del estudio es mayor. Es bueno conocer los dos esquemas, ya que los dos se complementan:

Simplemente hay que señalar los criterios que cumple nuestro paciente y observar el riesgo de isquemia y mortalidad asociada, espero sea de ayuda:

El link es el siguiente:

Puntaje TIMI

Electrocardiograma de entrada: Valor pronóstico en sindrome coronario sin ST

Según un artículo publicado en la revista española de cardiología en el cual se evaluaron 427 pacientes con sindrome coronario sin elevación del segmento ST ( SCASEST) se pudo determinar el pronóstico clínico de los pacientes basado en una escala de riesgo, dicha escala es fácil, barata, sencilla y según lo refiere el artículo precisa .

El riesgo a evaluar lo constituyeron: el riesgo de muerte y el riesgo de isquemia recurrente durante la hospitalización.

Criterios de inclusión:

Pacientes con diagnóstico definitivo de SCASEST:

• Dolor torácico típico
• Cambios dinámicos del ST
• Elevación de los marcadores de daño miocárdico
• Con el último episodio de dolor torácico en las 24 h precedentes.

Se consideraron elevados los marcadores de daño miocárdico cuando el valor sérico máximo excedió el límite:

- Troponina I, ≥ 0,1 μg/l

- Fracción MB de la creatincinasa [CK-MB] masa, ≥ 5 μg/l

Criterios de exclusión:

Pacientes con fibrilación auricular en tratamiento con fármacos antiarrítmicos de los grupos Ia o III o con hipopotasemia, ya que impide o interfiere la medición del intervalo QTc

En un análisis de regresión que incluyó 7 variables del electrocardiograma y la escala de riesgo TIMI, aquellas variables que fueron estadísticamente significativas fueron:

1. QTc (Q-t corregido) > 450 ms VALOR: 3 puntos
2. Descenso del Segmento S-T > 0,5 VALOR: 2 puntos
3. Crecimiento Auricular Izquierdo VALOR: 1 punto

Incidencia de muerte y muerte o isquemia recurrente según la puntuación de la escala de riesgo basada en variables electrocardiográficas. ER-ECG: ECG al ingreso.

Este estudio nos abre puertas a la selección cada vez más precisa de aquellos pacientes que requieren tratamientos más especializados y costosos para evitar las complicaciones que un evento coronario agudo implica.

Espero que el artículo les haya gustado y considero de importancia la realización de más artículos que nos clarifiquen aún mas este tipo de riesgo.

Fuente:

Pronóstico hospitalario del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST determinado por una nueva escala de riesgo integrada por variables electrocardiográficas obtenidas al ingreso. Rev Esp Cardiol.2010; 63 :851-5

Calculadora GRACE de Riesgo en Sindrome Coronario Agudo

GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)

El estudio GRACE ha sido una iniciativa internacional por hacer un registro de sindromes coronarios agudos.

Al día de hoy este estudio cuenta con:

Países: 30

Hospitales: 247

Pacientes: 102.341

Abstracts: 118

Manuscritos: 107

Este estudio multicentrico propone un instrumento para predecir la evolución en el paciente con sindrome coronario (IM con elevación del ST (IM-ST), IM sin elevación del ST y angina de pecho inestable).

El riesgo riesgo para estimar la probabilidad de muerte o de infarto de miocardio (IM) durante los primeros 6 meses posteriores al SCA, (período en el que se produce el mayor número de complicaciones) esta basado en los siguiente factores:

• La edad
• Frecuencia cardiaca
• La enfermedad vascular periférica
• La presión arterial sistólica
• La clase Killip
• La concentración sérica inicial de creatinina
• Los marcadores cardíacos positivos al inicio

Todos los anteriores parámetros fáciles de realizar en un hospital de un nivel no muy alto y además, este tipo de herramientas es de gran ayuda para decidir, por ejemplo, qué sujeto es candidato a cirugía de revascularización.

A continuación dejo la herramienta que nos ayuda fácilmente a calcular el score de nuestros pacientes:

Para mas información sobre éste estudio:

Página web de el estudio GRACE

Aspirina para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes

Siempre ha sido un dilema la administración de medicamentos en poblaciones específicas pues muchos de los estudios se basan en población general.

Sabemos que la aspirina se usa como prevención primaria en cardiología, su uso se debe fomentar en hombres de 45 a 79 años y mujeres de 55 a 79 años (estudios recientes no recomiendan fomentar el uso de aspirina en adultos más jóvenes) pero ¿Es científicamente útil la administración en pacientes con diabetes? La aproximación a ésta pregunta se puede abordar según un estudio reciente “Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in People With Diabetes” publicado en el JACC ( Journal American College of Cardiology).

Es importante aclarar que la población diabética tiene mayor riesgo cardiovascular ( 2 a 4 veces mayor) y que en los pacientes diabéticos mayores de 65 años, el 68% de las muertes son por enfermedades coronarias del corazón (CHD) y el 16% son por accidente cerebrovascular.

Los mecanismos para que éste riesgo se vea aumentado se corresponde en general con:

• Aumento de la tendencia intracoronaria hacia la formación de trombos

• Aumento de la reactividad plaquetaria

• Disfunción endotelial

Antecedentes:

La American Diabetes Association (ADA) y la American Heart Association (AHA) recomendaron el uso de aspirina en pacientes diabéticos bajo las siguientes condiciones:

• Dosis: 75 a 162 mg / día

• Edad: mayores de 40 años

• Factores de riesgo adicionales: historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, o albuminuria.

Dificultad:

Estas recomendaciones provienen de varios ensayos que incluían un número relativamente pequeño de pacientes con diabetes. Los resultados de dos recientes estudios clínicos controlados aleatorizados realizados específicamente de la aspirina en pacientes con diabetes ha generado dudas sobre la eficacia de la aspirina para la prevención primaria de la diabetes y es por ello que se debe evaluar con más precisión estos datos y es precisamente lo que quiso realizar el articulo del JACC que se publico en mayo de éste año.

Conclusiones de éste artículo:

Los estudios hasta la fecha concluyen que la aspirina parece producir una reducción MODESTA de Infartos del miocardio y accidente cerebrovascular en pacientes con diabetes, sin embargo, la evidencia actual no es concluyente.

Los datos disponibles actualmente también refuerzan que la posibles diferencias en los resultados para los hombres y las mujeres por ello se requieren más estudios.

Los principales efectos adversos de la terapia de aspirina incluyen sangrado intracraneal (accidente cerebrovascular hemorrágico) y sangrado extracraneal, principalmente gastrointestinal. Aunque la hemorragia gastrointestinal se puede prevenir con inhibidor de bombas de protones, se cuestiona la costo efectividad teniendo en cuenta los resultados en prevención primaria.

Dosis de 75 a 162 mg / día (son suficientes e igual de efectivas a las dosis más altas) se recomienda en pacientes diabéticos SIN antecedentes de ACV (accidente cerebrovascular).

La aspirina no debería ser recomendada para la prevención de ECV en adultos diabéticos con bajo riesgo de ECV (hombres menores de 50 años y mujeres menores de 60 años sin mayores factores de riesgo cardiovasculares adicionales.

Aunque en diabeticos la resistencia a aspirina parece mayor cuando se mide por una variedad de ex vivo y en métodos in vitro (agregometría plaquetas, la medición de tromboxano B2), estas observaciones son insuficientes para recomendar empíricamente altas dosis.

En dosis bajas (75 a 162 mg / día) el uso de aspirina para la prevención podría considerarse para las personas diabéticas con riesgo intermedio de ACV:

• Pacientes más jóvenes con uno o más factores de riesgo
• Pacientes mayores sin factores de riesgo
• Pacientes con riesgo cardiovascular a 10 años , de 5% a 10%)

Estas recomendaciones se dan hasta que investigación adicional está disponible.

Información basada en:

J Am Coll Cardiol, 2010; 55:2878-2886, doi:10.1016/j.jacc.2010.04.003 (Published online 27 May 2010).